Medicina de la reproducción

FERTILIDAD

La capacidad de una pareja para tener hijos tiene fecha de caducidad (período fértil) y está muy condicionada por la edad de ambos miembros, sobre todo la de la mujer, y por la presencia de determinadas patologías.

Si quieres chequear tu potencial reproductivo, existen pruebas sencillas y poco costosas que nos permiten valorar la fertilidad e identificar las patologías que puedan interferir con la misma.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Tener menstruaciones regulares no es equivalente a ser fértil. El período fértil de la mujer es más corto que el período en el cual se tienen reglas. Después de los 35 años la fertilidad se reduce de forma significativa, sobre todo, porque disminuye no solo el número de óvulos (reserva ovárica) sino también su calidad. Si por razones médicas o personales la mujer quiere diferir la maternidad, se pueden conservar los óvulos (vitrificación) y fertilizarlos posteriormente, si es necesario.

Si estás próxima a cumplir los 35 años y no tienes claro cuando querrás ser madre, te aconsejamos que nos consultes. En colaboración con el Laboratorio de Reproducción Asistida preservaremos tu fertilidad.

Cuando el varón o la mujer vayan a ser sometidos a tratamientos que puedan dañar a sus gónadas o sus gametos (quimioterapia, radioterapia, cirugía, etc), existen diferentes posibilidades técnicas para preservar la fertilidad.

CHEQUEO DE LA FERTILIDAD FEMENINA

La fertilidad de la mujer puede verse afectada por la edad o por determinadas patologías o cirugías pélvicas previas. En estos casos, podría ser interesante conocer la reserva ovárica y descartar dichas patologías.

La valoración de la reserva ovárica de la mujer proporciona cierta información sobre su capacidad reproductiva actual. Si deseas conocer tu potencial reproductivo o descartar patologías que interfieran con tu fertilidad no dudes en consultarnos, con unos análisis de sangre y una exploración ginecológica podemos darte un pronóstico y aconsejarte sobre lo que deberías hacer.

CHEQUEO SOBRE LA FERTILIDAD MASCULINA

La prueba básica para chequear la fertilidad masculina es el seminograma.

La confirmación de parámetros seminales anormales (recuento, movilidad y porcentaje de formas anormales), obliga a profundizar en el estudio mediante una exploración andrológica y otras pruebas más complejas y costosas.

ESTERILIDAD

¿CUÁNDO CONSULTAR?

El término esterilidad hace referencia a la dificultad de una pareja para conseguir un embarazo tras un año de relaciones sexuales y sin métodos anticonceptivos.

Si la edad de la mujer es superior a 35 años, aconsejamos buscar consejo médico si en seis meses no se ha conseguido el embarazo.

Si en alguno de los miembros de la pareja está diagnosticado de alguna patología que interfiera con la fertilidad, la búsqueda del consejo reproductivo debería hacerse desde el primer momento.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO BÁSICO

El estudio básico de la pareja estéril incluye:

Historia clínica:

Para la elaboración de la historia clínica el especialista hará a la pareja una serie de preguntas sobre sus antecedentes médicos y quirúrgicos, los antecedentes reproductivos de ambos, el tiempo de esterilidad, la historia menstrual de la mujer, la frecuencia coital, las eventuales disfunciones sexuales y cualquier otro aspecto que, en función de cada pareja, pueda resultar interesante.

Exploración física y ginecológica completas.

Ecografía ginecológica transvaginal:

Complementa la exploración ginecológica y permite descartar o confirmar patologías ginecológicas y evaluar la actividad ovárica y el endometrio.

Analítica hormonal:

Nos proporciona información sobre la funcionalidad de la hipófisis, los ovarios y la tiroides. Nos orienta también sobre la reserva ovárica. Se realiza en los primeros día del ciclo (2º a 4º).

Histerosalpingografía:

Consiste en inyectar un contraste radio-opaco a través del cuello del útero. Permite evaluar la cavidad uterina y el estado de las trompas de Falopio.

Seminograma:

Es un análisis microscópico del semen en el que se valora, entre otros parámetros, la cantidad, movilidad y morfología de los espermatozoides. La muestra de semen se obtiene por masturbación y bajo unas determinadas condiciones.

PRIMERA VISITA

Cuando la pareja acude a la primera visita de esterilidad, es conveniente que aporte cuanta información y documentación tenga sobre pruebas diagnósticas o tratamientos realizados con anterioridad.

En base a la información aportada y los datos clínicos de la pareja, el especialista solicitará, si procede, aquellas pruebas que considere más oportunas para completar el estudio diagnóstico. En función del diagnóstica y de las características de la pareja, se orientará el caso desde el punto de vista pronóstico y se indicará el tratamiento más eficiente.

TRATAMIENTO – INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Cuando los estudios diagnósticos concluyan que la causa de la esterilidad se debe a un trastorno de la ovulación, lo que ocurre en el 20-25% de las pacientes que consultan por esterilidad, el tratamiento indicado es con medicamentos inductores de la ovulación. Antes de su aplicación es necesario comprobar la permeabilidad de las trompas y que el semen es normal.

La tasa de embarazo varía entre el 15% y el 25% por ciclo de tratamiento. Las complicaciones asociadas a estos tratamientos son: la gestación múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Ambas pueden ser aminoradas con los correspondientes controles médicos, mediante ecografías y analítica hormonal.

Si después de 4-6 ciclos estimulados no se consigue el embarazo, es preferible pasar a técnicas de reproducción asistida (TRA).

TRATAMIENTO – INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC)

Consiste en depositar el semen de la pareja, previamente procesado en el laboratorio, en el útero de la mujer , con el fin de facilitar el encuentro entre el óvulo y los espermatozoides en las trompas. El procedimiento se lleva a cabo en la consulta.

Los mejores resultados con esta técnica se consiguen estimulando los ovarios con tratamientos hormonales.

La IAC está indicada en casos de esterilidad de causa desconocida, alteraciones leves del semen y en parejas con disfunciones sexuales.

Las tasas de éxito sin sitúan alrededor del 15% por ciclo. Si tras cuatro ciclos de inseminación no se consigue el embarazo, es mejor pasar a fertilización in vitro.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL DE DONANTE (IAD)

El procedimiento es similar al descrito en la IAC, pero a diferencia de ésta, el semen procede de un banco de semen.

La técnica está indicada en casos de alteraciones graves del semen, en hombres portadores de enfermedades genéticas, en mujeres sin pareja y en parejas lésbicas.

Si después de 6 ciclos de inseminación no se consigue el embarazo, es mejor pasar a fertilización in vitro.

FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV)

La FIV es una técnica de reproducción asistida en la que la fertilización se produce fuera del cuerpo de la mujer, en el laboratorio.

Las indicaciones médicas para llevar a cabo la técnica son muy amplias: obstrucción de las trompas, endometriosis, problemas graves del semen, esterilidad de causa desconocida de larga evolución, fracaso de inseminaciones previas, problemas genéticos que requieran diagnostico preimplantacional, esterilidad de causa inmunológica o en abortos de repetición de causa desconocida.

El procedimiento se puede dividir en varias fases:

1.- Estimulación ovárica:

Consiste en un estimular los ovarios con hormonas, que se administran por vía subcutánea, con el fin de conseguir madurar varios óvulos en un mismo ciclo. La respuesta al tratamiento se valora mediante ecografía y analíticas hormonales. Esta fase dura unos 10-15 días.

2.- Punción ovárica:

Cuando se ha alcanzado la máxima respuesta ovárica a la estimulación, se procede a la aspiración del liquido de los folículos que contienen los óvulos, mediante punción guiada por ecografía. Para evitar el dolor y hacerlo en las mejores condiciones de asepsia, el procedimiento se lleva a cabo en quirófano y bajo sedación, y dura unos 15 minutos.

El líquido folicular obtenido es procesado por los biólogos, identificando los óvulos y valorando el grado de madurez de los mismos. A continuación, los óvulos se colocan en un incubador hasta el momento de la inseminación.

3.- Fecundación:

El día de la punción se solicita al varón una muestra de semen de la que se seleccionan los espermatozoides más móviles para la inseminación de los óvulos. También se puede utilizar semen de la pareja congelado previamente o semen de donante, según las circunstancias de cada caso.

La fecundación de los óvulos se puede hacer de dos maneras:

• Inseminación convencional: Los espermatozoides seleccionados se añaden a las placas de cultivo que contienen los óvulos maduros (100000/óvulo).
• Microinyección espermática (ICSI): Se inyecta un único espermatozoide en el interior del óvulo. Es la técnica más indicada en casos graves de alteración del factor masculino.

La tasa de fecundación es similar con ambas técnicas (alrededor del 70%).

Las placas que contienen los óvulos inseminados se guardan en la incubadora y al día siguiente se comprueba sí se ha producido o no la fecundación o formación del cigoto.

Tras la formación del cigoto, éste se dividirá sucesivamente formando un embrión. Los embriones que en algún momento detienen su división celular serán descartados. Los embriones evolutivos se clasifican según su aspecto morfológico y serán aptos para transferir.

4.- Transferencia embrionaria:

Consiste en depositar los embriones de mejor calidad en la cavidad uterina. Una cánula muy fina, acoplada a una jeringa y cargada con los embriones se introduce en la cavidad endometrial a través del cuello uterino, guiada por ecografía , y su preciado contenido se deposita en el lugar adecuado.

El procedimiento se lleva a cabo en quirófano, generalmente, tres días después de la punción, en estadio de mórula, aunque en ciertos casos se hace más tarde, en estadio de blastocisto. No precisa sedación porque es indoloro.

El número de embriones a transferir vendrá determinado por la disponibilidad y la calidad de los mismos, la edad de la mujer y, en última instancia por los deseos de la pareja, pero no podrá superar, en ningún caso, el limite de tres que marca la Ley de Reproducción Asistida.

Después de la transferencia la mujer permanece ingresada en reposo unas 4 horas. En casa, en los primero días, seguirá reposo relativo, evitando los esfuerzos físicos y las relaciones sexuales. Asimismo, seguirá la pauta hormonal con progesterona que su médico le había indicado desde el día de la punción folicular.

Catorce días después de la punción folicular, se hace un análisis de sangre para comprobar sí la paciente está o no embarazada.

Los embriones evolutivos que no hayan sido transferidos se criopreservan para su eventual transferencia en un ciclo posterior. Si la pareja renuncie a una nueva transferencia, los embriones congelados pueden donarse a otras parejas. En tal caso, la pareja donante tiene que firmar un documento por el que renuncia a ejercer futuras acciones legales tendentes a demostrar su paternidad.

TRANSFERENCIA DE EMBRIONES CRIOPRESERVADOS

Si la pareja tiene embriones congelados y pide que le sean transferidos, no será necesaria una nueva estimulación ovárica. En el ciclo que se elija, se pauta un tratamiento hormonal para aumentar la receptividad endometrial. A mitad del ciclo se valorará el endometrio mediante una ecografía y se fijará, de acuerdo con los biólogos, el día de la transferencia de los embriones al útero. Para ello, como es obvio, el paso previo pasa por la descongelación de los embriones, un proceso muy delicado que algunos embriones no superarán. A pesar de todo, la tasa de supervivencia está alrededor del 70%. Por lo demás, el procedimiento es exactamente igual que en la transferencia de embriones en fresco.

RECEPCIÓN DE ÓVULOS DONADOS

Cuando la paciente ha agotado sus óvulos o se han producido fallos previos con óvulos propios, la técnica que proporciona una mayor eficiencia y tasa de éxitos (alrededor del 60%) es la recepción de embriones procedentes de óvulos de donante fertilizados con semen de la pareja receptora o con semen de banco, según las circunstancias de cada pareja.

RECEPCIÓN DE ÓVULOS DONADOS

Consiste en a transferir a al útero de la receptora uno o varios embriones donados por otra pareja que, disponiendo de embriones congelados, ha decidido cederlos a otra pareja porque ya no desea tener más hijos.

Antes de transferir los embriones al útero, se requiere una preparación hormonal en la receptora que prepare el endometrio para la implantación de los embriones. El estado del endometrio se valora mediante ecografía transvaginal . Es un procedimiento que no precisa anestesia.

Si la prueba de embarazo es positiva, la paciente debe continuar con el tratamiento hormonal durante el primer trimestre de la gestación.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN MUJERES SIN PAREJA MASCULINA

La ley española de Reproducción Humana Asistida (Ley 14/2006) permite que “Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser receptora o usuaria de las técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de manera libre, consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o receptora de las técnicas reguladas en esta Ley con independencia de su estado civil y orientación sexual” (art.6.1).

Esta disposición legal permite que en España las mujeres con pareja del mismo sexo o sin pareja, puedan satisfacer sus deseos de maternidad acudiendo a técnicas de reproducción asistida.

La técnica de elección cuando la mujer ovule correctamente y tenga unas trompas permeables es la inseminación artificial con semen de donante (IAD). Como alternativa a la IAD, cuando no se consigue embarazo o cuando la mujer esté diagnosticada de una obstrucción tubárica, la técnica de elección es la fertilización in Vitro (FIV) con semen de banco. En determinados casos, sobre todo si existe una baja reserva ovárica, se planteará la recepción de embriones donados por otras parejas o la transferencia de embriones procedentes de gametos donados (óvulos de donante inseminados con semen de banco).

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP)

El DGP hace referencia a una serie de técnicas que permiten seleccionar embriones libres de alteraciones cromosómicas y genéticas antes de ser transferidos al útero.

Las indicaciones para llevar a cabo el DGP son todas aquellas en las que los embriones tengan un alto riesgo de presentar dichas anomalías:

• En parejas con riesgo de transmitir anomalías cromosómicas (translocaciones, mosaicos, aneuploidías, etc.).
• En parejas con riesgo de transmitir enfermedades monogénicas (talasemias, fibrosis quística, etc.).
• En parejas en las que el varón puede transmitir una enfermedad ligada al sexo.
• Cuando se hayan detectado alteraciones de la meiosis en los espermatozoides.
• En parejas con antecedentes de abortos de repetición.
• En fallos de implantación repetidos en ciclos de FIV.
• Edad materna avanzada.

Para llevar a cabo el DGP es necesario:

1.- Obtener embriones mediante FIV, aunque la pareja no tenga problemas de esterilidad.

2.- Biopsia embrionaria:

Consiste en extraer una o dos células (blastómeros) del embrión, abriendo una ventana en la cáscara que rodea al embrión (zona pelúcida), en fase de mórula (6-10 células). Posteriormente, el embrión se mantiene en el medio de cultivo hasta su transferencia, que se hará en el 5º día post-punción.

3. Estudio genético.

Existen varias técnicas:

• Hibridación in situ fluorescente (FISH):
  Permite estudiar 9 cromosomas de los 24 tipos diferentes de cromosomas: 13, 15, 16, 17, 18 21, 22, X e Y.

• Hibridación genómica comparada (CGH):
  Permite identificar ganancias o pérdidas de ADN genómico, comparandolas con un cariotipo normal 46 XY mediante técnicas de hibridación.. La ventaja de esta técnica es que permite analizar todos los cromosomas y en toda su longitud.

  El inconveniente de esta metodología para el diagnóstico preimplantacional radica en su lentitud, que obliga a criopreservar los embriones y a tranferirlos en otro ciclo. Recientemente se ha puesto a punto una variante rápida de la técnica que permite reducir el tiempo de hibridación de 72 horas a 12 horas, de forma que no es necesaria la criopreservación de los embriones analizados. El éxito diagnóstico mediante esta técnica es aproximadamente del 94%.

• Hibridación genómica comparada en microarrays o microchips (aCGH).

  Esta es una variante de la técnica descrita anteriormente. La diferencia con aquella radica en que los ADN problema y control se hibridan sobre un portaobjetos con secuencias de ADN adheridos (spots) que cubren todo el genoma. El resultado se obtiene de forma automatizada evaluando la fluorescencia de todos los puntos o spots. La resolución de esta técnica es superior a la CGH convencional y permite detectar alteraciones muy pequeñas del cromosoma.

  Dado el proceso se prolonga durante 16-18 horas, al igual que ocurre con la CGH rápida, no es necesario diferir la transferencia embrionaria a otro ciclo.

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):

  Es una técnica que permite el análisis de secuencias específicas de ADN mediante la amplificación de las mismas. En DGP se utiliza para diagnosticar enfermedades monogénicas. La eficiencia diagnóstica es aproximadamente del 95%.

INFERTILIDAD. ABORTOS DE REPETICIÓN

Cuando se producen dos o más abortos consecutivos, consideramos a la paciente como infértil o como abortadora habitual.
Ante esta situación clínica creemos que debe hacerse un estudio diagnóstico de las posibles causas en ambos miembros de la pareja, aunque debemos dejar constancia a ésta, que en una parte nada despreciable de casos no identificaremos ninguna causa.

Las causas podemos agruparlas en diferentes categorías:

Causas genéticas:

Estos hacen referencia a anomalías cromosómicas o genéticas, tanto paternales como embrionarias. Si se constata la presencia de factores genéticos, se debería llevar a cabo el diagnóstico genético preimplantacional (DGP) de los embriones obtenidos en ciclo de FIV y antes de la transferencia embrionaria.

Causas uterinas:

Esta categoría hace referencia a anomalías que distorsionan la cavidad del útero (malformaciones, miomas submucosos, etc.). La mejor manera de diagnosticarlas es mediante ecografía, resonancia magnética e histeroscópica.

Causas infecciosas:

Exceptuando la sífilis, no hay pruebas concluyentes de que la mayoría de las infecciones bacterianas o virales sean responsables de los abortos de repetición.

Causas inmunológicas:

Determinados anticuerpos pueden atacar las plaquetas y la capa interna de los vasos causando trombosis y aborto espontáneo. Estos casos podrían beneficiarse del tratamiento con aspirina o heparina a dosis bajas tan pronto como se establece el embarazo.
Causas endocrinas: Esta categoría hace referencia a patologías de las glándulas endocrinas muy descompensadas y de carácter grave, como diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia lútea, etc.

Trombofilias:

Bajo este epígrafe se incluyen una serie de mutaciones genéticas de factores que intervienen en la coagulación, que predisponen a la trombosis y que se han comprobado que se asocian con un aumento del riesgo de aborto. El tratamiento con anticoagulantes preventivos de la trombosis son los indicados en estos casos.

Causas masculinas:

Esta categoría incluye alteraciones del material genético de los espermatozoides. En tales casos pueden utilizarse técnicas de selección espermática, diagnóstico genético preimplantacional (DGP) y, como recurso último, semen de banco.

En función de la causa se indicará el tratamiento más adecuado al caso, pero si no conseguimos determinar la causa se puede indicar FIV con selección de los embriones mediante DGP.